贵州省基本医疗保险省内异地就医

即时结算服务管理办法

为规范我省医疗保险异地就医结算管理，实现参保人员省内就医费用联网结算，根据《人力资源和社会保障部财政部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号），制定本办法。

第一条  本办法适用于持有全省统一制发的社会保障卡，需跨市、州就医和零售药店购药的我省基本医疗保险参保人员（以下简称“异地就医参保人员”）。

第二条  省内基本医疗保险参保人员，在贵州省辖区内跨市、州就医发生的医疗费用，由参保人员支付基本医疗保险政策规定的个人负担部分，其余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店直接结算。

第三条  省和市、州社会保险经办机构应设立异地就医结算内设机构。省社会保险经办机构负责全省异地就医费用结算的经办指导、数据管理、协同监督和费用清算。市、州社会保险经办机构负责市、州参保人员异地就医手续办理和医疗费用的审核、结算、清算、监管。

贵阳市以外的市、州参保人员在贵阳市就医医疗费用的即时结算，由省社会保险经办机构直接承办。

第四条  异地就医参保人员发生的以下医疗费用纳入本办法结算：

（一）异地普通门（急）诊医疗费用、异地定点零售药店购药费用只能使用个人账户支付，未建个人账户或个人账户余额不足的，由参保人员个人现金支付。

（二）长期异地居住、常驻异地学习工作、转诊转院人员在异地发生的住院和其他由统筹基金支付的门诊特殊疾病待遇医疗费用。

第五条  异地就医参保人员享受医疗保险待遇的范围和标准，仍按照参保地的基本医疗保险规定执行。

第六条  建立省内异地就医结算信息系统，与省和市、州社会保险管理信息系统以及定点医疗机构和定点零售药店联网，对异地就医参保人员就医、购药费用实行即时结算。

第七条  建立全省统一的药品、诊疗项目和医疗服务设施标准数据库，并作为结算的依据。

第八条  异地就医参保人员普通门（急）诊就诊、药店购药，可在异地定点医疗机构、异地定点零售药店直接刷卡。长期异地居住、常驻异地学习工作、转诊转院人员需按参保地相关规定办理异地就医手续。

第九条  所有与医疗保险经办机构联网结算的定点医疗机构、定点零售药店均可纳入异地就医定点范围，省和市、州可在其中选定一定数量的定点医疗机构为异地住院和其他由统筹基金支付的门诊特殊疾病就医医疗机构。

异地住院和门诊特殊疾病门诊医疗的定点医疗机构名单，应向社会公布，并告知异地就医参保人员。

第十条  异地就医参保人员医疗费用，由就医地的社会保险经办机构按医疗保险服务协议约定相关内容与定点医疗机构、定点零售药店结算。结算费用由省社会保险经办机构与市、州社会保险经办机构按季度清算。

第十一条  建立省内异地就医结算周转金制度。周转金额度由省社会保险经办机构确定，市、州社会保险经办机构按年度上解省社会保险经办机构。

第十二条  异地就医即时结算的基金支付、结算和清算按照社会保险基金财务制度规定执行。

第十三条  定点医疗机构为异地就医参保人员提供医疗服务，由就医地社会保险经办机构负责费用审核和监督管理。经审核确认违规的医疗费用，按就医地医疗保险定点服务协议相关条款处理。

第十四条  参保地社会保险经办机构对就医地社会保险经办机构审核的医疗费用有异议的，可以要求就医地社会保险经办机构复核。复核后仍有争议的，可提交省社会保险经办机构协调解决。

第十五条  省内异地就医即时结算的业务办理、费用稽核、定点管理、基金结算等经办服务规程由省社会保险经办机构另行制定。

第十六条  省和市、州人力资源社会保障厅（局）应加强异地就医结算工作的监督管理，提供异地业务经办和联网结算的技术支撑和保障，确保基金安全完整。

第十七条  本办法从二0一三年八月起施行，由贵州省人力资源和社会保障厅负责解释。